台湾大学医院日前发生一起重大医疗事故,院方误将一名
艾滋病感染者的器官移植给5名病患。目前接受移植手术的5人都已验出
艾滋病病毒,其中换肺的病患病毒浓度最高。台湾“卫生署”已成立专案小组负责处理事故,台湾检察机关也已介入调查。
据了解,捐赠器官者是一名37岁男子,8月24日因头部外伤送到台湾新竹市南门综合医院急救,次日宣告不治。家属在不知男子是
艾滋病感染者的情况下,联络台大医院器官捐赠小组。器官捐赠协调人员为抢时间,和台大检验人员仅以电话确认结果,却不幸混淆了
艾滋病检验结果的“阳性”与“非阳性”,且检验人员也未做二次确认就进行了移植手术。该名艾滋病患者的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给了5名病患,其中心脏送到位于台南的成功大学医院进行移植,其他4起手术都在台大医院进行。等到器官移植手术完成,协调者收集检验报告纸本资料时,看到捐赠者的
艾滋病检验结果竟然是“阳性”,才发现大事不妙,紧急通知移植团队,但为时已晚。
事件发生后,原本沉浸在获得器官重获新生喜悦中的移植患者和家属,全都懵了。患者当日起开始接受艾滋病药物治疗。参与移植的47位医护人员也面临着
感染艾滋病毒的风险,他们也被进行感染追踪及心理辅导。捐赠者的母亲在获悉此事后相当内疚自责。她表示,不知道儿子患有
艾滋病,“原本只是想替儿子做好事、积功德,没想到反而害了人,实在对不起。”
事故发生后,批评的声浪此起彼伏。台大医院发言人谭庆鼎于8月27日晚紧急召开记者会,公布事故原因并向病患家属和社会大众道歉。8月30日,台大医院院长陈明丰首次出面道歉,强调“该负责的就要负责”。
台湾“卫生署”医事处长石崇良也在8月31日公布了此次台大医院的三大问题:一是检验员与协调人员口头沟通失误,二是未再确认书面报告或在系统上确认数值,三是移植小组未再确认检验结果。日前,台湾“卫生署”已根据相关法律,对台大、成大两家医院各开出15万新台币的罚单,同时责成两家医院迅速订出受害病患的后续照顾计划,包括赔偿金额等。此外,最终确认受捐者感染了艾滋病后,失职医护人员将面临3—10年的有期徒刑。
编后:生命来不得半点马虎,可台湾这起重大医疗事故,绝不止马虎这么简单。捐赠者想积德行善,受捐者盼重塑生命,行医者愿济世救人。可如此的美满,竟被一个个漏洞无情粉碎了。如果所有人按流程办事,即使第一道口头确认出现了闪失,第二道书面确认、第三道移植小组再确认,都可以把事故挡在门外。但可惜,无一人再做理会,最终错失改正之机。我们只希望,医护人员能够在管理上再到位些,操作中再细致些,思想上再严谨些,将医疗事故减至最低,医患矛盾永不再来